10 клас Захист Вітчизни. Травми.Закриті ушкодження. Ушкодження грудної клітки.

Травма (гр. - пошкодження, поранення) - результат порушення анатомічної чи цілісності фізіологічних функцій тканин, органів людини, викликана раптовим впливом - зовнішнім або внутрішнім. На виробництві, як і в побуті, природі травма, як правило виявляється раптово, як результат впливу на людину небезпечного фактора при виконанні певних обов'язків, завдань.

2.Види травм.

За походженням виділяють групи травм: механічні (забиті місця, переломи, рани), теплові (опіки, обмороження, теплові удари), хімічні (хімічні опіки, гострі отруєння, задуха), електричні, комбіновані, фізико-хімічні - викликані іонізуючим випромінюванням. За ступенем прояву виділяють легкі, важкі, смертельні травми. Крім того, травми можуть бути груповими (2 і більше працівників).

Для запобігання травмування люди повинні знати причини травм, результати їх проявів та методи усунення. Виділяють технічні - 50% від усіх нещасних випадків, організаційні - 25%, санітарно-гігієнічні - 10-12% та психофізіологічні.

Повторення певної групи травм на певному місці - виробничому, побутовому, в природі називається травматизмом. Отже - травматизм - це процес, який вимагає виявлення причини кожної окремої травми в її зв'язку з оточуючим середовищем і діями людини та ліквідації умов проявлення травм.

Травматизм - систематичне повторення сукупності травм, які виникають і повторюються серед певних груп населення, яке перебуває в однакових умовах діяльності, життя.

3.Особливості промислових і воєнних травм.

Виробничий ( промисловий) травматизм , пов’язаний з втратою працездатності , враховується за листками непрацездатності ВЦРПС через ЦК відповідних профспілок . Травматизм без втрати працездатності реєструється на здравпунктах , що дозволяє вчасно відзначити неблагополуччя на даній ділянці виробництва та вжити належних заходів .

До факторів виробничого травматизму відносяться: пошкодження ручним інструментом і оброблюваним матеріалом; пошкодження , завдані машинами ; падіння робітника з висоти ; падіння й обрушення предметів на робітника; пошкодження, пов’язані з перенесенням і перевезенням важких речей; пошкодження при користуванні механізованим транспортом та ін

Різні види травматизму і поранень підрозділяються на безліч груп. В залежності від впливу різних факторів травми бувають:

·         фізичні, обумовлені впливом тепла або холоду;

·         механічні, які виникають в результаті дії тупого або гострого предмету;

·         хімічні, що виникають під дією кислот і лугів;

·         біологічні, які викликаються бактеріями і продуктами їх життєдіяльності;

·         психічні, які виникають як результат подразнення нервової системи.

·         промислові – відбуваються на заводах і фабриках;

·         сільськогосподарські – на скотних дворах, на полях;

·         транспортні – під впливом транспортних засобів;

·         побутові – у дворах, в домашніх умовах;

·         спортивні – на спортмайданчиках, у спортзалах;

·         військові – в результаті застосування бойових засобів;

·         дитячі травми дітей до 14 років.

Перерахуємо також типи ран в залежності від способу виникнення.

1.      Колоті. Глибокі, вузькі рани, які наносяться гострими предметами.

2.      Рубані. Дуже глибокі рани, які завдаються предметами з гострим краєм.

3.      Різані. Мають рівні краї, кровоточать, наносяться гострими предметами.

4.      Рвані. Мають нерівні краї, слабка кровотеча. Виникають в результаті розриву шкіри при її натягу.

5.      Забиті. Виникають при ударі тупим предметом, під дією тиску.

6.      Вогнепальні. Виникають від куль і осколків снарядів.

7.      Укушені. З’являються в результаті укусів тварин.

В залежності від виду діяльності постраждалого людини всі види травм і ран діляться на професійні і непрофесійні.

4.Класифікація травм від ступені важкості поранення.

За ступенем тяжкості травми бувають:

·         легкі – розтягування, рвані рани;

·         середньої тяжкості – переломи пальців, вивихи;

·         важкі переломи стегна, струс мозку, сильна кровотеча.

1. Забій. Клінічні ознаки та перша медична допомога.

Забій (контузія) є наслідком безпосередньої дії тупого знаряддя на різні ділянки тіла, яке викликає ушкодження тканин і органів без порушення цілості шкірних покривів.

Забої виникають від удару або здавлення твердим предметом. Ступінь ушкодження залежить від сили удару, щільності і ваги травмуючого предмета. Різні тканини людини відзначаються неоднаковою резистентністю до травми. Підшкірна клітковина та її судини ушкоджуються легко. Апоневрози, фасції і нерви міцніші і резистентніші.

Паталогоанатомічні зміни при забої зумовлені особливістю тканини, травмуючого фактора, віком і станом організму. Під впливом забою і здавлення легко розриваються дрібні кровоносні і лімфатичні судини клітковини з крововиливом у тканини. Значне скупчення крові у м'яких тканинах утворює гематому.

Клінічні ознаки. У результаті забою виникають біль, припухлість, синці і порушення функціїї. Біль зумовлений травмою, здавленням і набряком чутливих нервових закінчень. Припухлість розвивається внаслідок просочування м'яких тканин кров'ю, лімфою і запальним ексудатом. Припухлість і синці виявляються більшою мірою в тканинах, багатих на пухку клітковину. Синець має вигляд синьої плями, яка змінює свій колір із всмоктуванням елементів крові і стає послідовно синьо-багровою, синьою, зеленою, жовтою, зникаючи зовсім через 6-8 днів. Порушення функції залежить від болю та розмірів гематоми і набряку. Загальний стан при забоях змінюється мало, тільки при розсмоктуванні значних гематом можливе підвищення температури до 37-38˚С. Залежно від будови різних тканин відмічаються деякі характерні ознаки. Так, шкіра при забої внаслідок накопичення лімфи може відшаровуватись від апоневрозу, при забої м'язів можуть роздавлюватися окремі м'язові волокна і цілі м'язові пучки з подальшим утворенням м'язових контрактур і осифікуючого міозиту (окостеніння рубця) Забій нерва іноді супроводиться парестезіями, парезами і паралічами.

Перша медична допомога при забоях надається відразу після травми. Призначають холод, накладають стискуючу пов'язку, надають підвищенего положення забитої кінцівки. При великих гематомах роблять пункцію і відсмоктують кров. Забої суглобів нерідко супроводжуються ушкодженням синовіальної оболонки з відривом частин хряща і травмуванням суглобових кінців, або на місці гематоми утворюється водянка суглоба. При випадінні фібрину в ексудаті суглобу можуть утворюватись внутрішньо-суглобові спайки й анкілоз (нерухомість в суглобі).

Клінічно при забої суглобу, крім болю і припухлості, спостерігається різке обмеження функції згинання і розгинання. При наявності гематоми або водянки в суглобі проявляється характерний симптом "балансування надколінка" - надколінок неначе плаває в рідині. Лікування полягає у забезпеченні стану спокою, накладанні здавлюючої пов'язки.

У тяжких випадках забоїв показані пункція та відсмоктування крові з подальшим введенням антибіотиків і накладанням легкої гіпсової лонгети. Через 10-20 днів, коли зникнуть гострі явища, призначають гімнастику, массаж, фізіо- і механотерапію.

2. Перша медична допомога у випадках вивихів.

Вивихи – це зміщення суглобних поверхонь з порушенням цілісності суглобних сумок і апарату зв’язок.

Основні ознаки вивиху – біль у суглобі, порушення функцій кінцівки, зміна форми (деформація) суглоба, вкорочення кінцівки та вимушене її положення. Такі травми виникають під час ударів або падіння, наприклад падіння витягнутою рукою вперед на кисть.

При вивихах хребців виникає їх зміцнення, що може призвести до здавлювання спинного мозку. Таке здавлювання може стати причиною часткової або повної втрати функцій нижніх кінцівок і органів таза. Основними ознаками такої травми є втрата чутливості нижче травмованого місця або відчуття тільки половини тіла; поколювання в кінцівках (це нерідко свідчить про травмування шиї); гострий біль у кінцівках, хоч очевидно, що вони не постраждали; втрата чутливості шкіри; утруднене дихання.

Подаючи першу медичну допомогу, не слід намагатися вправити суглоб – це повинен робити спеціаліст. Кінцівці надають стану спокою шляхом іммобілізації. Якщо вивих стався у великих суглобах (тазо-стегновому, колінному, плечовому, а також міжхребців), рекомендується знеболювальний засіб.

Нижню щелепу у разі вивиху фіксують пращоподібною пов'язкою.

3. Розтягнення. Перша медична допомога

Розтягнення зв'язок і сухожиль – травма, яка зустрічається найчастіше поряд з порізами. Такі травми пов’язані з невдалими стрибками, поворотами, різкими рухами. При біганні та стрибках буває розтягнення гомілкового суглоба, при падінні на руку – променезап’ясного суглобу.

Ознаками травми є різкий біль, травмований суглоб припухає, рухи його стають обмежені, больові.

При сильному перерозтягненні може статися відрив сухожилля м’язів від місця прикріплення, іноді сухожилля відривається разом із шматочком кістки.

Розтягнення буває наслідком швидких рухів у суглобах, що переходять за межі їх фізіологічної можливості. Найчастіше ушкоджуються зв’язки блоковидних суглобів (колінного, гомілковостопного).

Завдання першої допомоги – зменшити біль. Для цього необхідно:

-використати холод;

- накласти на пошкоджене місце тугу пов’язку з бинта, іншої м’якої тканини у вигляді "вісімки" і цим забезпечити нерухомість суглоба. Зверху пов’язки можна прикласти холод (пузир з льодом, снігом);

- припідняти травмовану кінцівку вище рівня серця.

4. Перелом. Його ознаки та перша медична допомога

Перелом – це порушення цілісності кістки. Розрізняють закриті переломи, коли не відбувається пошкодження шкіри, та відкриті, коли зламана кістка виходить назовні.

Ознаки: біль постійний чи такий, що виникає в разі навантаження на ушкоджену кінцівку або при обмацуванні місця перелому, неможливість рухів в ушкодженій ділянці, зміна форми частини тіла (кінцівки) в ділянці перелому, крововиливи, ненормальна рухомість кістки в місці перелому.Загальний стан потерпілого залежить від характеру перелому і може бути досить важким (особливо в разі переломів кісток черепа, таза, стегна тощо), часто підвищується температура тіла.

Потрібно пам’ятати, що деякі з перелічених ознак іноді можуть бути відсутні. Тому, коли є підозра на перелом, пошкодження слід розцінювати як перелом і надавати потерпілому відповідну допомогу.

Перша медична допомога при переломах є першим етапом лікування і полягає в запобіганні подальшого зміцнення відламків та травмуванню ними оточуючих тканин, проведенням транспортної іммобілізації, а також запобіганні ускладненням, пов’язаним з травмою (шок, кровотеча, інфекція). Тобто, перед іммобілізацією необхідно зупинити кровотечу (туга пов’язка чи джгут), накласти асептичну пов’язку на рану, ввести знеболюючі засоби (морфін, промедол) .

5. Стискання. Перша медична допомога

Стискання виникає від тиску великої маси (стін, землі тощо при землетрусах, обвалах, зсувах), що веде до шоку й отруєння організму продуктами розпаду м’яких тканин.

Долікарська допомога – організація заходів щодо негайного звільнення потерпілого з-під завалів. Накладають джгут на ушкоджену частину кінцівки якомога ближче до основи кінцівки, щоб запобігти гангрені тощо. Ушкоджені кінцівки іммобілізують за допомогою шини, потерпілого виводять з шоку, тепло накривають, дають випити вина, чаю, кави, вводять наркотики, сердечні засоби і негайно відправляють до лікарні.

У стаціонарі проводять профілактику правця. Призначають знеболюючі засоби, антибіотики широкого спектру дії, роблять футлярну новокаїнову блокаду кінцівки та інше.

При гострій нирковій недостатності лікування проводять в умовах реанімаційного відділення. У тяжких випадках показаний гемодіаліз, який виконують за допомогою апарату "штучна нирка".

Нерідко виникає необхідність своєчасної ампутації кінцівки, прогноз стосовно якої є безнадійним. Це врятує життя хворого, виключить розвиток шоку та ниркової недостатності.

6. Закриті ушкодження органів черевної порожнини

Закриті ушкодження органів черевної порожнини виникають внаслідок прямої дії ушкоджую чого фактора на живіт (удар копитом тварини, важким предметом, машиною, що рухається і т. ін.).

При ушкодженні внутрішніх органів небезпечними є внутрішня кровотеча і перитоніт (запалення очеревини). Ступінь внутрішньо-черевного ушкодження залежить від сили ушкоджую чого фактора і від анатомо-фізіологічного стану травмованого органу.

Для всіх ушкоджень черевної порожнини характерними є різкий біль у животі, напруження м’язів черевної стінки, симптоми внутрішньої кровотечі, шоку і колапсу. Сильна внутрішня кровотеча спостерігається при розривах паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки). Клінічно розвиваються характерні симптоми кровотечі: наростає блідість, настає загальна слабкість, нудота, блювання, похолодіння кінцівок. Пульс частий і слабкий, артеріальний тиск падає.

У положенні лежачи на спині в бокових відділах черевної порожнини може бути приглушення, викликане накопиченням крові в латеральних каналах. Розрив органів шлунково-кишкового тракту супроводиться виходженням у вільну черевну порожнину кишкового вмісту та її інфікуванням, внаслідок цього швидко розвивається запалення очеревини (перитоніт).

При перитоніті появляється різкий біль у животі, загострюються риси обличчя, виникає відчуття нестерпної спраги, сухий язик, напруження м’язів черевної стінки, а потім здуття живота, нудота, ікавка, прискорення пульсу й утворення гнійного випоту в черевній порожнині.

На місці пригоди на область ушкодження прикладають холод для зменшення внутрішньої кровотечі. До огляду потерпілого лікарем знеболюючі засоби не даються.

В усіх випадках закритого ушкодження органів черевної порожнини показана екстрена госпіталізація, транспортування на носилках і операція у перші години після травми, поки не розвинулася інфекція і хворий не втратив багато крові.

6. Забій грудної клітки та перша медична допомога при ньому

Закриті забої грудної клітки з ушкодженням внутрішніх органів викликаються звичайно тяжким, швидко діючим агентом (забій при автомобільній, залізничній, трамвайній аваріях, а також при падінні з висоти та ін..). Внаслідок такого забою грудна стінка тимчасово змінює свою конфігурацію, може статися множинний перелом ребер з пораненням їх відламками плеври і легень. Органи середостіння (серце, великі судини і бронхи) ушкоджуються рідше.

Внаслідок ушкодження плеври і легенів розвивається пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна емфізема.

Пневмоторакс – накопичення атмосферного повітря в плевральній порожнині, яке потрапляє через відкриту проникаючу рану грудної клітки (відкритий пневмоторакс) або при ушкодженні легені чи бронха (закритий пневмоторакс). Відкритий пневмоторакс виникає при проникаючих пораненнях грудної клітки. При цьому можливе балотування органів середостіння, що супроводжується розладом кровообігу і дихання.

Клапанний пневмоторакс характеризується прогресуючим нагромадженням повітря в плевральній порожнині. З кожним вдихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується. Внаслідок зростаючого тиску в плеврі розвивається напружений пневмоторакс, здавлюються легені, зміщуються органи середостіння і порушується їх функція.

Клінічно пневмоторакс характеризується задишкою, ціанозом, бочкоподібним розширення грудної клітки, падінням серцевої діяльності, тахікардією.

Клінічно видно різке здуття шкіри; якщо емфізема поширюється на верхні відділи тулуба і голови, то контури шиї й обличчя згладжуються. При пальпації відчувається підшкірна крепітація. Підшкірна емфізема розсмоктується самостійно, однак якщо вона швидко поширюється на шию і голову, є небезпека проникнення повітря в середостіння. В таких випадках роблять розрізи шкіри і підшкірної клітковини для відтікання повітря.

Невідкладна допомога. Застосовуються засоби боротьби з шоком, явищами дихальної та серцевої недостатності. При відкритому пневмоторакс накладається герметична пов’язка. Негайна госпіталізація в напівсидячому положенні.

К Л А С И Ф І К А Ц І Я  Т Р А В М   Г Р У Д Е Й

А. По механізму винекнення травми грудей розділяються на :

1. Закриту травму грудей (струс, здавлення, забій грудної клітки,

переломи ребер, грудини, ключиці, лопатки, травматична асфіксія)

2. Відкриту травму грудей - поранення (вогнепальні і невогнепальні):

а) по  виду снаряду, що ранить, (кульові, уламкові, кульками,

стрілоподібними елементами та ін. снарядами, що ранять).

б) по характеру раневого каналу (сліпі, дотичні, наскрізні).

в) стосовно плевральної порожнини (проникаючі і непроникаючі).

3.Мінно-вибухова травма

Б. Стосовно органів грудної клітки:

1. Без пошкодження внутрішніх органів грудної клітки.

2. З пошкодженнями внутрішніх органів грудної клітки (поранення і забії легень, серця, великих судин межистіння і грудної стінки грудної клітки, бронхів, трахеї, стравоходу).

В. Стосовно грудино - реберного каркасу:

1. З пошкодженням грудино-реберного каркаса: (поодинокі переломи ребер -  до 3-х ребер; множинні переломи ребер  -  більш 3-х ребер; множинні переломи ребер з утворенням реберних клапанів  -  передні грудино-реберні клапани, передньобокові, бічні, задньобокові; переломи грудини, лопатки).

2. Без пошкодження грудино-реберного каркасу.

Г. По клінічному перебігу травматичної хвороби:

1. По періодах перебігу травматичної хвороби:

а) гострий період  -  травматичний шок (не тяжкий, тяжкий і вкрай тяжкий)

б) період ранніх ускладнень-  внутрішньоплевральні (гемоторакс,пневмоторакс, ателектаз, емфізема, згорнувшийся гемоторакс, пульмоніт, пневмонія, плеврит, шокова легеня, забій серця, пневмомедіастинум, міокардіт, перікардіт);

-позаплевральні (ниркова і печінкова недостатність, післятравматична міокардіодистрофія, серцево-судинна недостатність, гострий сепсис).

в) період пізніх ускладнень  -  внутрішньоплевральні (емпієма плеври,остеомієліт ребер, грудини, лопатки, бронхіальні і легеневі нориці, абсцесс раневого каналу, гангрена і абсцес легень, ерозивна внутрішньолегенева кровотеча);

- позалегеневі (хроніосепсис, амілоїдоз внутрішніх органів).

Д. По вазі клінічного перебігу:

1. З урахуванням тяжкості анатомічних пошкоджень (не тяжкі, тяжкі і вкрай тяжкі);

2. З триваючою зовнішньою або внутрішньоплевральною кровотечею (малим, середнім, великим і тотальним гемотораксом);

3. Без триваючої внутрішньоплевральної кровотечі (малим, середнім, великим і тотальним гемотораксом);

4. З наростаючим пневмотораксом (відкритий, закритий);

5. Без наростаючого пневмотораксу (відкритий, закритий):

- пристінковий (легеня колабована на 1\5 свого об’єму);

- малий (легеня колабована на 1\4 свого об’єму);

- середній (легеня колабована на 1\3 свого об’єму);

- великий (легеня колабована на 1\2 свого об’єму);

- тотальний (легеня колабована повністью).

Е. По числу і характеру пошкоджень (одиночні, множинні, поєднані, комбіновані).

Приведена класифікація має практичне значення, особливо при масовому надходженні поранених, тому що полегшує проведення медичного сортування, допомагає оцінити тяжкість стану постраждалих і своєчасно почати патогенетичну терапію.

Клініка і діагностика.  Для клінічної характеристики травмгрудей важливе значення має знання особливостей різновидів пневмо-  і гемотораксу

Пневмоторакс-  скопичення повітря в плевральній порожнині.

Розрізняють закритий, відкритий (присмоктуючий, перемежований) і напружений пневмоторак: зовнишний клапанний і внутришний клапанний.

Гемоторакс  -  скопичення крові в плевральній порожнині. Розрізняють такі види гемотораксу по П.А.Купріянову:

-  малий  -  скопичення крові в межах реберно-діафрагмального синуса з

орієнтованим розміром крововтрати до 500 мл (ріс);

-  середній  -  скопичення крові до рівня 4-го ребра попереду або середини лопатки, позаду з орієнтованим розміром крововтрати від 500 до 1000 мл;

-  великий  -  скопичення крові до рівня 2-го ребра попереду з орієнтованим розміром крововтрати від 1000 до 2000 мл;

-  тотальний  -  уся  плевральна порожнина заповнена кров'ю, при цьому розмір крововтрати сягає більше 2000 мл (рис.43).

Гемопевмоторакс  -  одночасне скопичення повітря і крові в плевральній порожнині.

Клінічна картина і діагностика травми грудей залежать від характеру пошкоджень і виразності розладів життєво-важливих функцій  -  дихання і кровообігу. Водночас як відкрита, так і закрита травма грудей можуть супроводжуватися пошкодженнями грудино-реберного каркасу, легень,серця, великих судин, тому в клініці вважаємо за доцільне  виділяти

слідуючи синдромоподібні стани.

Синдром відкритого пневмотораксу  характеризується наявністю на грудній клітці зяючої рани різноманітних розмірів у залежності від характеру поранення. При огляді рани визначається присмоктування повітря в обох фазах дихання і виділення пухирців повітря з кров'ю під час видиху, що супроводжується іноді характерним присмоктуючим шумом. При широко зяючих ранах грудної стінки (рис.44) іноді видно уламки ребер або пошкоджену легеню (відкритий присмоктуючий пневмоторакс).  При крапкових вогнепальних або вузьких проникаючих колото  -  різаних пораненнях грудей широко зяючих ран не спостерігається, тому що після

поранення раневий канал закривається м'язами або згустками крові і тому пневмоторакс із відкритого в момент поранення переходить у закритий після поранення-відкритий перемежований пневмоторакс. Навколо ран незалежно від виду відкритого пневмотораксу є підшкірна емфізема

Синдром закритого пневмотораксу  спостерігається при скопиченні повітря внаслідок закритої травми легень без проникаючого пошкодження грудної стінки і характеризується помірною задухою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. Загальний стан постраждалого частіше оцінюється, як задовільний. При перкусії легень визначається коробковий легеневий звук аж до тимпанічного, при аускультації  -  ослаблене легеневе дихання, аж до його відсутності. При рентгендосліджені виявляється колапс легені, наявність повітря в плевральній порожнині.

Підшкірна емфізема може виявлятися і при закритому пневмотораксі, в результаті проходження повітря під підвищеним тиском із плевральної порожнини через ушкоджену плевру під час кашлю.

Синдром напруженного клапанного пневмотораксу (зовнішній або внутрішній)  спостерігається коли внаслідок відкритого клапанного механізму (шматок грудної стінки) або закритого клапанного механізму (шматок легенево-бронхіального сегменту) повітря з кожним вдохом

нагнітається в плевральну порожнину через рану грудної стінки (зовнішний напруженний клапанний пневмоторакс) або з бронху, трахеї, великої рани

легень (внутрішній напруженний пневмоторакс) і виникає прогресуюча

внутрішньоплевральна компресія, яка швидко веде до важкої дихальної і

сердцево-судинної недостатності.  Цей вид пневмотораксу завжди

супроводжується тяжким станом потерпілого з значними розладами дихання

і кровообігу.

Синдром напруженного пневмотораксу характеризується затрудненим

поверхневим диханням, вираженою задишкою, вимушеним положенням з

піднятою верхньою половиною тулуба, участю у диханні допоміжних м'язів

грудної клітки, акроцианозом. Шкіра обличчя при цьому покрита холодним

липким потом. Звертає на себе увагу ціанотична шкіра тулуба.

Відзначається болісний кашель, що викликає посилення болі і швидко

наростаючу підшкірну емфізему, слабкий частий пульс. АТ під вищується, а

потім прогресивно знижується. Дихання має своєрідний характер  -постраждалий намагається затримати дихання на вдиху, тому що при видиху

грудна клітка зменшується в обсязі і додатково стискує і без того стиснені

легені як на пошкодженому, так і  на здоровму боці. Вени шиї набухають

внаслідок порушення венозного притоку до серця. Обовязковою ознакою

напруженного пневмотораксу є нарастаюча підшкірна емфізема, яка

поширюється на шию, обличчяя, тулоб, а іноді і на кінцівки. При перкусії

визначається  тимпанічний легеневий звук і розширення меж серця в

здоровий бік; при аускультації спостерігається відсутність легеневого

дихання на боці пошкодження. При рентгендослідженні на стороні

пошкодження виявляється колабована і притиснута до межистіння легеня  на

фоні великого газового пухиря із зсувом органів межистіння в протилежний

бік. Даний стан зустрічається як при закритій, так і відкритій травмі грудей.

Синдром внутрішньоплевральної кровотечі  проявляється клінікою

загальної крововтрати  -  виражена блідість шкірних покровів тіла, частий і

слабкий пульс більш 100 за хв., зниження максимального АТ до 80 -90 мм рт.

ст., тахіпное. При перкусії в залежності від розміру гемотораксу

відзначається притуплення легеневого звуку. При аускультації

спострерігається відсутність або ослаблення легеневого дихання на стороні

пошкодження. При дослідженні периферійної крові виявляється анемія, на

рентгенограмі  -  колапс легені, наявність крові, повітря в плевральній

порожнині (мал.2).

Кінцевий діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції,

під час якої одержують кров або повітря.

Після одержання крові з плевральної порожнини виконуються проби

Рувілуа-Грегуара, М.П.Петрова і Ф.А.Ефендієва.

Проба Рувілуа-Грегуара. Невелика кількість отриманої з плевральної

порожнини крові виливають у суху пробірку. Швидке згортання крові вказує

на кровотечу що продовжується , не згортання – свідчить про її припиненні.

Проба М.П.Петрова. Плевральний вміст набирають в пробірку,

розбавляють в 4-5 разів дистильованою водою і збовтують.  Не інфікована

кров дає прозорий гемолізований розчин, при інфікуванні  –  розчин стає

мутним.

Проба Ф.А.Ефєндієва. Одночасно береться кров з плевральної

порожнини і з ліктьовою вени в кількості 3-4 мл і визначається гематокрит в

плевральному вмісті і в периферійній крові. Досліджується також

гемоглобін, еритроцити і склад білої крові в обох середовищах. Отримані

дані зспівставляються. Низький гематокрит, різке зменшення вмісту

гемоглобіну і еритроцитів в плевральному ексудаті у порівнянню з

периферійною кров’ю вказую на розведення його серозною рідиною

(серогемоторакс). Поряд з цим збільшення кількості лейкоцитів і зрушення

формули білої крові в плевральному вмісті свідчить про початок гнійного

процесу у плеврі.

Синдром пошкодження грудино-реберного каркасу.  Постраждалі

скаржаться на різкий біль у грудній клітці, що посилюється при диханні і

рухах тулуба. Відзначається локальна болісність в проекції переломів ребер і

крепітація їх уламків, позитивний симптом «осьового навантаження» на

грудну клітку в передньо  -  задньому напрямку, поверхневе і часте дихання,

цианоз обличчя. При грудино  -  реберних клапанах спостерігається

парадоксальне дихання грудної стінки.

Синдром тампонади серця  спостерігається як при відкритій, так і

закритій травмі і виявляється набряканням і пульсацією шийних вен,

задухою, акроцианозом, розширенням меж серцевої тупості, глухими

серцевими тонами, ниткоподібним пульсом, гіпотензією і швидким

підвищенням центрального венозного тиску.

Синдром пошкодження легень  спостерігається як при закритій  так і

відкритій травмі грудей і клінічно проявляється гемотораксом,

пневмотораксом, кровохарканням або підшкірною емфіземою.

Синдром травматичної асфіксії. Характерною рисою є петехіальні

крововиливи в кон’юнктиву очей, на шию, обличчя, тулубі. Відзначається

також цианоз, тахікардія, гіпотонія, множинні вологі хрипи в легенях,

кровохаркання. Синдром травматичної асфіксії виникає в результаті

компресії грудної клітки при тривалому здавлюванні або мінно-вибуховій

травмі. Надалі буде розглядатися травматична  асфіксія, яка викликана

тривалим здавлюванням грудної клітки (симптомокомплекс Пертеса). Це

ускладнення при закритій травмі грудної клітки зустрічається відносно рідко.

Так А.О. Березин (1950), аналізуючи пошкодження грудей у роки Великої

Вітчизняної війни, виявив його в 0,2% поранених. А. Е. Романенко (1982) у

мирний час виявив синдром тривалого стиснення грудної клітки в 0,4%

постраждалих.

У всіх потерпілих з травматичною асфіксією спостерігаються

крововиливи в ретробульбарну клітковину, сітківку або склоподібне тіло.

Також може мати місце крововилив у слизову оболонку гортані, що клінічно

проявляється осиплістю або втратою голосу, а крововиливи в кортіїв орган  -ослабленням слуху. Іноді відзначається кривава блювота, гематурія,

альбумінурія, що може бути  пояснено гіпертензією у нижній порожнинній

вені. У важких випадках може спостерігатися млява параплегія через

порушення кровообігу у спинному мозку.

Функція легень порушується як в результаті компресії грудей і

підвищення внутрішньогрудного тиску, так і  внаслідок анатомічних змін у

легенях, що виражається в утворенні ділянок ателектазу, емфіземи, набряку

легень. Крім цього іноді спостерігається гемопневмоторакс. Клінічно це

проявляється обмеженням екскурсії грудної клітини, тахіпноє, задухою, а у

важких випадках  -  кровохарканням, розладами ритму і глибини дихання, аж

до асфіксії, тахікардією, падінням артеріального тиску, порушенням ритму

серцевої діяльності.

Пошкодження легень. Закрита травма легень виникаює при

здавлюванні, струсі, ударі. Її підрозділяють на забої, гематоми, контузії, при

цьому цілісність паріетальної плеври збережена. Внутрішні розриви легень

без пошкодження паріетальної плеври спостерігаються рідко.

Забої легень в залежності від тяжкості травми супроводжуються

дрібними субплевральними  крововиливами, крововиливами в альвеоли з

геморагічною інфільтрацією або розчавлюванням тканини легень з

пошкодженням бронхів, великих судин з утворенням у легенях порожнин,

заповнених кров'ю і повітрям (рис.47).

При забоях легень пневмоторакса і гемоторакса звичайно не буває.

Іноді спостерігається кровохаркання.

Розриви легень бувають одиночними і множинними, а за формою  -лінійними, багатокутними і клаптевими. У випадках травми легень кінцем

зламаного ребра рана має вид зяючої щілини або кратера неправил ьної

форми. У випадках особливо грубої травми спостерігається розчавлення

легені з множинним пошкодженням судин і бронхів. При розривах легень в

плевральну порожнину надходить повітря і кров. У випадках клаптевих

пошкоджень легень, глибоких ран з травмою великих бронхів і з розривами

медіастінальної плеври клапанний пневмоторакс, що протікає по типу

внутрішнього, часто ускладнюється емфіземою межистіння і підшкірної

клітковини.

Відкриті травми легень звичайно виникають у результаті колото-різаних і вогнепальних поранень. При колото  - різаних пораненнях руйнація і

геморрагічне просочування тканини легень не буває великим і на перший

план виступають розлади, пов'язані з розвитком пневмо-  і гемотораксу

внаслідок пошкодження великих судин грудей, легеньк і бронхів.

Вогнепальні поранення є більш тяжкими пошкодженнями. Вогнепальна

рана має складну структуру. Розрізняють раневий канал, що містить кров,

шматки легеневої тканини і сторонні тіла, зону первинного травматичного

некрозу, а до периферії від неї  -  зону молекулярного струсу. Остання зона

виникає під впливом сили бічного удару вогнепального снаряду , що ранить

. Травма серця і перикарду. Пошкодження серця при травмах грудей

зустрічається відносно рідко. Так при колото  -  різаних пораненнях воно

спостерігається у 11-12% постраждалих, при закритій і особливо при

поєднаній травмі -  у 45% і при вогнепальних пораненнях  -  у 0,4% поранених.

В даний час спостерігається збільшення кількості закритих пошкоджень

серця і перикарда, взв»язку з тяжкістю закритої  травми і особливо поєднаної

травми грудей.

Розрізняють такі види травм серця при пошкодженнях грудей:

1). Струс серця, який спостерігається при закритій травмі і

вогнепальних пораненнях грудей і супроводжується лише функціональними

розладами серцевої діяльності -  тахікардією, що проходить; екстрасистолією,

миготінням передсердь і шлуночків.

2). Забій серця, який спостерігаються при вогнепальних пораненнях і

закритій травмі грудей (рис.49) і характеризуються такими ж проявами як і

струс серця, але тривають вони до декількох тижнів.

3). Розриви серця спостерігаються при закритій травмі і вогнепальних

пораненнях грудей. В залежності від того, чи існує сполучення порожнини

перикарду і плевральної порожнини з різноманітними порожнинами серця

спостерігається клініка тампонади серця або гемотораксу з вираженою

крововтратою.

4). Проникаючі поранення серця

5). Поранення серця , що не проникають

6). Наскрізні поранення серця

7). Ізольовані поранення перикарду

Діагностика травматичного пошкодження серця тяжка, особливо  при

поєднаних пошкодженнях і шоковому стані. В етиології закритої травми

серця можна виділити чотири головних моменти: здавлення усіх відділів

серця з підвищенням внутрішньосерцевого тиску, короткий удар із дією

грудних уламків ребер або частини грудної клітки, інерція при падінні і

вибуховій хвилі.

Н. Н. Малиновский у клінічному перебігу гострого періоду закритих

пошкоджень серця виділяє три ступені тяжкості травми серця:

1). Легка травма серця, яка характеризується порушеннями серцевого

ритму (шлуночкова або передсердна екстрасистолія), які швидко проходять.

По своїй клінічній картині цей ступінь пошкодження ідентичний клініці

струсу серця.

2). Середній ступінь пошкодження характеризується стійкими

порушеннями серцевого ритму (миготлива аритмія, різноман ітні блокади) з

порушеннями гемодинаміки (артеріальна гіпотония і венозна гіпертензия),

які проходять.

3). Тяжкий ступінь пошкодження характеризується стійкими

порушеннями гемодинаміки, що прогресують. Природно, що важкий ступінь

закритої травми серця частіше усього спостерігається при зовнішніх і

внутрішніх розривах.

Найважливішими достовірними ознаками поранень серця є наявність

рани в проекції серця, клінічні прояви тампонади серця і проникаючого

характеру поранення грудної клітки. Поранення серця бувають наскрізними, сліпими і тангенціальними, а

також непроникаючими і проникаючими у порожнину серця. При

пораненнях, що не проникають, коли рана не досягає порожнини серця або

при закритті вузького раневого каналу кров'яним згустком при проникаюих

пораненнях, постраждалий може бути доставлений у лікувальний заклад без

клініки тампонади серця. Лікування травм грудей у гострому періоді травматичної хвороби.

Лікування поранень і закритих травм грудей, особливо тяжких, повинно

бути спрямовано насамперед на відновлення фізіологічної рівноваги м іж

диханням і гемодинамікою, усунення причин погрожуючих станів і

попередження пізніх ускладнень, з урахуванням тяжкості і характеру

пошкоджень.

Головними принципами лікування закритих і відкритих пошкоджень

грудей є:

- раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини

- заходи спрямовані на розправлення легень.

-забезпечення і підтримка прохідності дихальних шляхів

-відновлення грудино-реберного каркасу

-усунення больового синдрому

-компенсація крововтрати

-герметизація і стабілізація грудної стінки

-протизапальна терапія

Хірургічне лікування включає: остаточний гемостаз (припинення

внутрішньої і зовнішньої кровотечі), компенсація крововтрати, рання і

повноцінна декомпресія порожнини плеври і перикарду, відновлення

цілісності внутрішньогрудних органів,  герметизація порожнини плеври,

відновлення каркасності грудної клітки.